Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации города Иванова
от 22 апреля 2016 г. N 745

"Приложение N 5
к Регламенту

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследований
N __________

_______________________	"____" ___________ 20___ г.	_______________________
(место составления акта)	(дата составления акта)	(время составления акта)

На основании: ______________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

____________________________________________________________________ ______________

отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа

____________________________________________________________________ ______________

муниципального контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объектов, территорий, их привязка к местности (в случае если

____________________________________________________________________ ______________

имеется), наименование хозяйствующего субъекта, в том числе фирменное

____________________________________________________________________ ______________

наименование, адрес (место нахождения) юридического лица, государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

____________________________________________________________________ ______________

лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, адрес осуществления

деятельности, место жительства индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ ______________

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ ______________

идентификационный номер налогоплательщика)

____________________________________________________________________ ______________

Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ ______________

(указываются дата и время проведения мероприятий по осмотру, обследованию)

Акт составлен: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо(а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего(их) осмотр, обследование)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

____________________________________________________________________ ______________

уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены

следующие нарушения:

____________________________________________________________________ ______________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

нарушений не выявлено ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись лица, осуществляющего осмотр, обследование)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ___________ 20___ г. __________________".