Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Иванова
от 28 апреля 2016 г. N 798

Приложение N 3
к Регламенту

Управление муниципального контроля Администрации города Иванова
(наименование органа муниципального контроля)

		"___"__________ 20__ г.
(место составления акта)		(дата составления акта) ___________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________

По адресу/адресам:

___________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

___________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

___________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования

проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

нарушений не выявлено

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ___________ 20 __ г.

_________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)