Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение 1

к Положению
о порядке оказания материальной помощи
гражданам городского округа Кинешма,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
в рамках подпрограммы "Поддержка отдельных
категорий жителей городского округа Кинешма"
муниципальной программы городского округа Кинешма
"Поддержка населения городского округа Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

От гр. ________________________________________

(ФИО полностью) ________________________________________

Адрес: ________________________________________

Тел.: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,

__________________________________________________ N ________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________________,

прошу оказать материальную помощь.

Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно

_____________________________________________________________________________

(указать факт трудной жизненной ситуации,

_____________________________________________________________________________

являющийся основанием для обращения за материальной помощью)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ______________________________

_____________________________________________________________________________

(от кого, когда и в каком размере)

_____________________________________________________________________________.

Дата ___________________

Подпись __________________