Приложение 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Лежневского муниципального района Ивановской области от 19 ноября 2015 г. N 441 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
оказания гражданам,
проживающим на территории
Лежневского муниципального района,
бесплатной юридической помощи

С изменениями и дополнениями от:

19 ноября 2015 г.

________________________________________

(наименование организации)

________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________,

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

(телефон: _______________________________)

________________________________________

(название и реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, или иного

документа удостоверяющего личность

гражданина Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Постановлением Администрации Лежневского муниципального района Ивановской области от "16" июля 2015 г. N 330 "Об утверждении Порядка оказания гражданам, проживающим на территории Лежневского муниципального района, бесплатной юридической помощи" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде <*>:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

по следующим правовым вопросам:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания бесплатной юридической помощи согласен на обработку и использование персональных данных.

_________________________

(подпись заявителя)

_________________________

(дата)

_____________________________

<*> Указывается вид юридической помощи: устные консультации, письменные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера.

(оборотная сторона заявления заполняется по итогам оказания правовым отделом бесплатной юридической помощи)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование организации)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество)

заявителю _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

оказана бесплатная юридическая помощь:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается вид помощи)

по вопросу _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________.

Подпись заявителя	_________________________	/ ___________________________ /
Подпись сотрудника отдела правового обеспечения и межмуниципального сотрудничества	_________________________	/ ___________________________ /
Глава Лежневского муниципального района Ивановской области	_________________________	/ ___________________________ /

М.П.

"____" ________________ 20 _____ г.