Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление юридическим и физическим
лицам земельных участков,
свободных от зданий, строений,
сооружений, без проведения
торгов (в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование)"

В Администрацию г.о. Тейково От _________________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН ___________________ОГРН_____________________ Адрес:_____________________________________________ ___________________________________________________ Контактный телефон ________________________________ Адрес электронной почты ____________________________ или От __________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) ИНН ________________ Паспорт: серия _______________ номер_________________ Кем выдан _________________________________________ Когда выдан _______________________________________ Почтовый адрес: ____________________________________ Контактный телефон _________________________________ Адрес электронной почты ____________________________

Заявление

В целях____________________________________________________________________ __ на основании________________________________________________________________ __

(указываются основания предоставления земельного участка без проведения торгов) прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: Ивановская область, г. Тейково, _________________________________________________________

Площадью___________________кв. м, кадастровый номер ________________________

разрешенное использование _________________________________________________

вид права* _________________________________________________________________

реквизиты решения** _______________________________________________________

Приложения:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

"____" ________20__г. ________________________

(подпись заявителя с расшифровкой)

*- вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав;

** реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

"____" ________20__г. _______________________________

(подпись заявителя с расшифровкой)