Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением с 1 января 2018 г. - Решение Совета Тейковского муниципального района Ивановской области от 12 декабря 2017 г. N 260-р

Приложение
к Порядку

В администрацию Тейковского муниципального района

от _____________________________________________

______________________________________________

ФИО

проживающего (ей) по адресу: ___________________

______________________________________________

адрес

документ, удостоверяющий личность:

серия ________________ N ______________________

когда, кем выдан ______________________________

______________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие администрации Тейковского муниципального района на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- место рождения;

- адрес места жительства (места пребывания);

- СНИЛС

и иных данных, необходимых для бесплатного предоставления в собственность гражданам земельных участков, находящихся в собственности Тейковского муниципального района и представления в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

Подтверждаю, что ознакомлен с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Способ отзыва моих персональных данных прошу произвести по моему заявлению, путем блокирования предоставленной мною информации и уничтожения персональных данных в течение 30 дней со дня поступления заявления.

"____" ____________ 20__ г.

_____________ (подпись)

_________________ (фамилия, инициалы)