Приложение

Приложение
к приказу
Департамента сельского
хозяйства и продовольствия
Ивановской области
от 10 июня 2016 г. N 118

Приложение N 5
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

_________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ________________________________________

_________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________

_________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________

_________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________

_________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________

КПП _____________ ОГРН (ОГРНИП) ______________________

Наименование кредитной организации ________________________

р/с ________________________ к/с ________________________

ОКТМО _____________ БИК ______________ ОКВЭД ____________

Заявленная сумма субсидии: ________________________________

( ___________________________________________________ ) руб.

(сумма прописью)

Перечень прилагаемых документов:

- _________________________________________________________;

- _________________________________________________________;

- _________________________________________________________;

- _________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель ________________ ______________________ (ФИО)

(подпись)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _________ от ________________________

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)