Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Иванова
от 5 июля 2016 г. N 1263

Приложение N 3
к Регламенту

Управление муниципального контроля Администрации города Иванова

(наименование органа муниципального контроля)

____________________________ (место составления акта)		"___" ___________ 20___ (дата составления акта)
		____________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N _______________________

По адресу/адресам: _________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" _______ 20___ г.	с __ час. ___ мин.	до ____ час. ____ мин.	Продолжительность ___
"____" _______ 20___ г.	с __ час. ___ мин.	до ____ час. ____ мин.	Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"______" __________ 20___ г.

___________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:	____________________________________________
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)