Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Иванова
от 13 июля 2016 г. N 1300

Приложение N 3
к Регламенту

Управление муниципального контроля Администрации города Иванова
________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)

________________________	"	___	"	_________	20	_	г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

______________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"

__

"

20

_

г. с

_

час.

_

мин. до

_

час.

_

мин. Продолжительность

_

"

"

20

_

г. с

_

час.

_

мин. до

_

час.

_

мин. Продолжительность

_

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ ________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________		___________________
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________		__________________
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ___________ 20___ г.

__________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего проверку)