Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 21 июля 2016 г. N 1349

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию в случаях,
предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

В Администрацию города Иванова

От застройщика:

____________________________________________________________________ ______________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ______________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О.,

телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ ______________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства

____________________________________________________________________ ______________

наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, кадастровый номер объекта

____________________________________________________________________ ______________,

расположенного по адресу: ___________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

(в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)

____________________________________________________________________ ______________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ____________________________

ненужное зачеркнуть

наименование документа

от "___" ____________ 20___ г. N ______________________________________________________

на земельном участке по адресу: ______________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Право на пользование землей закреплено ______________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "___" __________ 20___ г. N ________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ ______________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ ______________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ ______________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" ________ 20__ г. N _____

Проект ______________________ от ___________ N ___________ серия ________________

(индивидуальный/типовой)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ ______________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются:

Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ ______________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" ________ 20___ г. N ____

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ ______________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено _______________________

____________________________________________________________________ ______________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

____________________________________________________________________ ______________

Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" ______ 20___ г. N ___

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ ______________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

Право осуществления строительного контроля закреплено ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

____________________________________________________________________ ______________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

От "___" _________ 20___ г. N ______________

5. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

По факту (фактические)

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего	куб. м.	_____________________	_____________________
в том числе надземной части	куб.	_____________________	_____________________
Общая площадь	кв. м.	_____________________	_____________________
Площадь нежилых помещений	кв. м.	_____________________	_____________________
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м.	_____________________	_____________________
Количество зданий, сооружений	штук	_____________________	_____________________

II. Объекты непроизводственного назначения

Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест		_____________________	_____________________
Количество посещений		_____________________	_____________________
Вместимость		_____________________	_____________________
Количество этажей		_____________________	_____________________
в том числе подземных		_____________________	_____________________
Сети и системы инженерно-технического обеспечения		_____________________	_____________________
Лифты	шт.	_____________________	_____________________
Эскалаторы	шт.	_____________________	_____________________
Инвалидные подъемники	шт.	_____________________	_____________________
Материалы фундаментов		_____________________	_____________________
Материалы стен		_____________________	_____________________
Материалы перекрытий		_____________________	_____________________
Материалы кровли		_____________________	_____________________
_____________________ (иные показатели)		_____________________	_____________________
_____________________ (иные показатели)		_____________________	_____________________

Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	_____________________	_____________________
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м	_____________________	_____________________
Количество этажей		_____________________	_____________________
в том числе подземных		_____________________	_____________________
Количество секций		_____________________	_____________________
Количество квартир/ общая площадь, всего в том числе:	штук/кв.м	_____________________	_____________________
в том числе: 1-комнатные	штук/кв.м	_____________________	_____________________
2-комнатные	штук/кв.м	_____________________	_____________________
3-комнатные	штук/кв.м	_____________________	_____________________
4-комнатные	штук/кв.м	_____________________	_____________________
более чем 4-комнатные	штук/кв.м	_____________________	_____________________
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	_____________________	_____________________
Сети и системы инженерно-технического обеспечения		_____________________	_____________________
Лифты	шт.	_____________________	_____________________
Эскалаторы	шт.	_____________________	_____________________
Инвалидные подъемники	шт.	_____________________	_____________________
Материалы фундаментов		_____________________	_____________________
Материалы стен		_____________________	_____________________
Материалы перекрытий
Материалы кровли		_____________________	_____________________

III. Объекты производственного назначения

Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Тип объекта		_____________________	_____________________
Мощность		_____________________	_____________________
Производительность		_____________________	_____________________
Сети и системы инженерно-технического обеспечения		_____________________	_____________________
Лифты	шт.	_____________________	_____________________
Эскалаторы	шт.	_____________________	_____________________
Инвалиды подъемники	шт.	_____________________	_____________________
Материалы фундаментов		_____________________	_____________________
Материалы стен		_____________________	_____________________
Материалы перекрытий		_____________________	_____________________
Материалы кровли		_____________________	_____________________
_____________________ (иные показатели)		_____________________	_____________________
_____________________ (иные показатели)		_____________________	_____________________

IV. Линейные объекты

Категория (класс)		_____________________	_____________________
Протяженность		_____________________	_____________________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		_____________________	_____________________
Тип (КЛ, ВЛ. КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		_____________________	_____________________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		_____________________	_____________________
_____________________ (иные показатели)		_____________________	_____________________
_____________________ (иные показатели)		_____________________	_____________________

V. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности		_____________________	_____________________
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/м2	_____________________	_____________________
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций		_____________________	_____________________
Заполнение световых проемов		_____________________	_____________________

VI. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего в том числе	тыс. рублей	_____________________	_____________________
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	_____________________	_____________________

Дата подготовки технического плана "__ _" _______ __ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________________________ ______________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера

"___" _______ __ 20___ г. N __________________________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат

____________________________________________________________________ ______________

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

"___" ____________ 20___ г.