Приложение 3. Индивидуальная программа комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях и прошедших соответствующее лечение

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 28 июня 2016 г. N 216-о.д.н.

Индивидуальная программа
комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях и прошедших соответствующее лечение

________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы реабилитации и ресоциализации)

1. Общие данные о реабилитанте:

1.1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________

1.2. Дата рождения: день __________ месяц ___________ год __________

1.3. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) _______________________

1.4. Контактная информация: ___________________________________________________________

2. Психосоциальный статус:

2.1. Семейное положение ______________________________________________________________

2.2. Занятость _______________________________________________________________________

2.3. Образование _____________________________________________________________________

Мероприятия медицинской реабилитации

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации	Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель мероприятий медицинской реабилитации *	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Стационарное лечение
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
Амбулаторное лечение
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
Поддерживающая лекарственная терапия
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
Немедикаментозная терапия:
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
1) Информационные занятия по концепции болезни и выздоровления
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
2) Индивидуальная психологическая коррекция
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
3) Групповая терапия
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
4) Семейное образование
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
5) Антистрессовая программа
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
6) Трудотерапия
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
7) Участие в группах самопомощи АН и АА
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"
Содействие в получении помощи, оказываемой врачами узкой специальности
Нуждается Не нуждается		ОБУЗ "Ивановский областной наркологический диспансер"

* В число исполнителей могут быть включены организации, которые войдут в реестр организаций, предоставляющих на территории Ивановской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ.

Заключения об отсутствии или наличии противопоказаний для медико-психологической реабилитации:

Мероприятия социальной реабилитации и ресоциализации

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий социальной реабилитации	Срок проведения мероприятий социальной реабилитации	Исполнитель мероприятий социальной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Восстановление и обучение трудовым навыкам
Нуждается Не нуждается		Организации, входящие в реестр организаций, предоставляющих на территории Ивановской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ
Формирование навыков здорового образа жизни
Нуждается Не нуждается		Организации, входящие в реестр организаций, предоставляющих на территории Ивановской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ
Создание условий для личностного роста, повышение социальной активности
Нуждается Не нуждается		Организации, входящие в реестр организаций, предоставляющих на территории Ивановской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ
Восстановление способности к самостоятельной разработке и реализации жизненных стратегий и планов
Нуждается Не нуждается		Организации, входящие в реестр организаций, предоставляющих на территории Ивановской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ
Социальная поддержка (помощь в восстановлении документов, решение жилищных, социальных и иных проблем)
Нуждается Не нуждается		Организации, входящие в реестр организаций, предоставляющих на территории Ивановской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ

Заключения об отсутствии или наличии противопоказаний для социальной реабилитации:

Мероприятия профессиональной реабилитации и ресоциализации

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий профессиональной реабилитации	Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Исполнитель мероприятий профессиональной реабилитации *	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Профессиональная ориентация
Нуждается Не нуждается		ОГКУ ЦЗН
Профессиональное обучение (переобучение)
Возможно Затруднительно Не требуется		ОГКУ ЦЗН
Содействие в трудоустройстве
Нуждается Не нуждается		ОГКУ ЦЗН

* В число исполнителей могут быть включены организации, которые войдут в реестр организаций, предоставляющих на территории Ивановской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ.

Заключения об отсутствии или наличии противопоказаний для профессиональной реабилитации и ресоциализации:

Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

____________________________________________________________________ ______________

С содержанием ИПР согласен ________________________________________________________

(подпись пациента) (расшифровка подписи)

Руководитель органа, уполномоченного на составление индивидуальной

программы реабилитации и ресоциализации ____________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Заключение о выполнении ИПР

Оценка результатов медицинской реабилитации:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Оценка результатов социальной реабилитации:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Оценка результатов профессиональной реабилитации:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Особые отметки о реализации ИПР:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)

Дата вынесения заключения "___"____________ 20___ г.

Руководитель органа,

уполномоченного на составление

индивидуальной программы

реабилитации и ресоциализации _________________________

(расшифровка подписи)

М.П.