Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации па проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение 1
к Административному регламенту

Председателю комитета Ивановской области

по государственной охране объектов

культурного наследия

ул. Велижская, д. 8

г. Иваново, 153022

_____________________________________

(адрес Органа охраны)

(адрес Органа охраны)

от _______________________________

(наименование юр. лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилии, имя,

отчество - для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

_________________________________

(улица, дом, корп., строение)

_________________________________

(город, район, область или республика, индекс)

_________________________________

(адрес электронной почты (1))

_________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия (2)

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки (3)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение (4):

	проектная документация по сохранению
	объекта культурного наследия	в 2 экз. на __ л.
	положительное заключение акта
	государственной историко-культурной
	экспертизы проектной документации по
	сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на __ л.
	копия положительного заключения
	государственной экспертизы
	проектной документации по
	сохранению объекта культурного
	наследия (5)	в 1 экз. на __ л.
	согласия всех собственников
	объекта либо
	пользователей объектом
	культурного наследия (6)	в 1 экз. на __ л.

_________________ (Должность)

_____________ (Подпись)

М.П.

_________________ (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.