Приложение 1. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет городского округа Кинешма

Приложение 1
к Порядку
принятия решений о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в бюджет городского округа

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель администратора доходов

_____________ И.О. Фамилия

АКТ
о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет городского округа Кинешма

"____"____________20___ года

N ___

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(полное наименование организации; фамилия, имя, отчество физического лица)

____________________________________________________________________ _

(ИНН, ОГРН, КПП)

Сведения о платеже, по которому возникла задолженность

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Код вида дохода и его полное наименование)

сумма задолженности ________________________ рублей ________ копеек,

в том числе: основной долг -___________________ рублей _______ копеек,

пеня - _____________________________________ рублей ________ копеек,

штрафы - __________________________________ рублей ________ копеек,

на основании ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указываются конкретные документы с указанием реквизитов)

"_____"____________20___года

Председатель комиссии	/__________ (подпись)	/__________________ (И.О. Фамилия)
Члены комиссии	/__________ (подпись)	/__________________ (И.О. Фамилия)
	/__________ (подпись)	/__________________ (И.О. Фамилия)