Приложение N 5. Заключение территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г.о. Шуя Ивановской области

Приложение N 5
к Положению
о территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии городского округа Шуя

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г.о. Шуя Ивановской области N ____________
от "____" ____________ 20____ г.

С согласия и в присутствии родителей (законных представителей) прошел (прошла) обследование (консультацию)

Ф.И.О. ребенка _________________________________________________

______________________________________________________________

Дата рождения ______________________ МДОУ N __________________

Домашний адрес _______________________________________________

Протокол заседания ТПМПК N ________ от "____" ________ 20___г.

Коллегиальное заключение ТПМПК ________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Рекомендации ТПМПК по созданию специальных условий для обучения и воспитания и оказанию психолого-медико-педагогической помощи _______________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Руководитель ТПМПК _________________/_______________________/.

Члены ТПМПК _________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

С заключением и рекомендациями территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г.о. Шуя, Ивановской области ознакомлены. Родители (законные представители):

______________________________________________________________

Копия заключения выдана на руки "____"_________20 ______ г.

______________________________________________________________

подпись родителей (законных представителей)