Приложение N 1. Направление образовательной организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации на обследование ребенка в ТПМПК

Приложение N 1
к Положению
о территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии городского округа Шуя

Угловой штамп учреждения Руководителю территориальной ПМПК г.о. Шуя,

Ивановской области

НАПРАВЛЕНИЕ
_____________________________________________________________
(официальное название учреждения)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Направляет ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. ребенка)

"______ "_____________ года рождения, проживающего (ей) по адресу

____________________________________________________________________ __

на обследование в ТПМПК с целью (указать конкретные показания к направлению ребенка в ТПМПК)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

МП.	_____________ / ФИО руководителя/ подпись "___" _____________ г.