Приложение 3. Акт визуального осмотра многоквартирного дома

Приложение 3
к Порядку
рассмотрения обращений по вопросам качества
жилых помещений, предназначенных для переселения
граждан из аварийного жилищного фонда в рамках реализации
региональных адресных программ по переселению граждан
из аварийного жилищного фонда на территории
городского округа Шуя Ивановской области

Акт
визуального осмотра многоквартирного дома

Дата обследования ____________________________________________

Основание для обследования ___________________________________

Строительный адрес многоквартирного дома ______________________

Адрес многоквартирного дома ___________________________________

Наименование программы переселения граждан из аварийного жилищного Фонда

Источник финансирования ______________________________________

Наименование и ИНН застройщика/подрядчика _____________________

Наименование и ИНН управляющей компании/ТСЖ/ЖСК __________________

Наименование проектной организации _____________________________

I. Сведения о многоквартирном доме

на основании проектной документации/визуального осмотра (при отсутствии проектной документации)

(ненужное зачеркнуть) ___________________________________________

N п/п	Наименование параметра		Ед. изм.		Значение
1.	Общие
1.1.	Дата ввода дома в эксплуатацию		-
1.2.	Количество этажей		ед.
1.3.	Количество подъездов		ед.
1.4.	Количество лифтов		ед.
1.5.	Количество квартир		ед.
2.	Конструктивные элементы, оборудование и системы инженернотехнического обеспечения
2.1.	Перекрытия (материал)
2.2.	Несущие стены (материал)
2.3.	Фасад (материал)
2.4.	Кровля (тип)
2.5.	Фундамент (тип)
2.6.	Подвальные помещения (наличие/тип)
2.7.	Система теплоснабжения
2.8.		Система холодного водоснабжения
2.9.		Система горячего водоснабжения
2.10.		Система водоотведения
2.11.		Система газоснабжения
2.12.		Система водостоков

II. Сведения о дефектах многоквартирного дома, указанных в обращении

N п/п	Наименование дефекта	Наличие	Комментарий
1.	Фундамент/подвальные помещения
1.1.	Проседание
1.2.	Трещины (сколы и т.д.)
1.3.	Отсутствие продухов
1.4.	Сырость
1.5.	Вода в подвале
1.6.	Другое
2.	Отмостка
2.1.	Отсутствие
2.2.	Трещины
2.3.	Осадка
2.4.	Другое
3.	Фасад/стены
3.1.	Трещины (щели, сколы и др.)
3.2.	Дефекты швов/стыков панелей (не заполнены швы, протекают стыки и др.)
3.3.	Дефекты входных групп
3.4.	Дефекты оконных блоков
3.5.	Дефекты отливов
3.6.	Другое
4.	Кровля
4.1.	Дефекты конструктивных элементов
4.2.	Дефекты покрытия (протекает, продувает, отсутствует обшивка)
4.3.	Дефекты утепления перекрытия на чердаке
4.4.	Дефекты водосточной системы (отсутствует водосток, нет отливов)
4.5.	Дефекты пароизоляции (для скатных крыш)
4.6.	Другое
5.	Придомовая территория
5.1.	Отсутствует благоустройство
5.2.	Другое
6.	Результаты измерительных работ с использованием тепловизора (в случае проведения)
6.1.	Температура на полной поверхности фасада (от - до)
7.	Помещения общего пользования
7.1.	Лестничные пролеты/лестницы
7.2.	Стены
7.3.	Другое
8.	Иное
8.1.	Не работает лифт
8.2.	Другое

III. Опись обследованных квартир

N п/п	Квартира N	Этаж N	Тип собственности	ФИО собственника/нанимателя

Общие комментарии комиссии по результатам обследования многоквартирного дома

Приложения:

1. Тепловизионное обследование.

2. Акты визуального обследования жилых помещений (штук).

Подписи членов Комиссии: