Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией городского
округа Вичуга муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельных
участков или объектов капитального строительства"

Форма

Председателю комиссии по подготовке проектов правил землепользования и застройки городского округа Вичуга _______________________________ фамилия, инициалы/наименование заявителя _______________________________ адрес/местонахождение _______________________________ _______________________________ контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования " _________________________________________________________________________ __"

указать запрашиваемый вид условно разрешенного использования земельного участка

(объекта капитального строительства)

земельного участка площадью ___________ кв. метров с кадастровым номером _________________________, местоположением: __________________________________,

____________________________________________________________________ ________,

разрешенным использованием " ________________________________________________ ",

указать имеющийся вид разрешенного использования земельного участка (объекта капитального строительства)

принадлежащего на праве______________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы, предусмотренные пунктами 2.6.2, 2.6.3 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельных участков или объектов капитального строительства", утвержденного постановлением администрации городского округа Вичуга "____" ______________20 ______ года N ______________:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

*

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное (знаком V)
через МФЦ
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

* заполняется в случае подачи заявления через МФЦ

подпись заявителя:

___________________________________ "____"_______________________ 20___ г.