Приложение 1. Заявка на предоставление грантов городского округа Тейково для территориальных общественных самоуправлений

Приложение 1
к Порядку

В Конкурсную комиссию

городского округа Тейково

ЗАЯВКА

Заявитель _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(полное наименование организации)

Юридический адрес _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(N лицевого счета, расчетный счет и наименование банка, БИК)

Просит предоставить субсидию в сумме ___________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(сумма цифрами и прописью)

Описание деятельности: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Цели, задачи: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Результат: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Заявитель	________________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата принятия заявки _______________ регистрационный N _____

_____________________________________________

(должность специалиста, ФИО, подпись)