Приложение N 4. Примерный образец заявления о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Приволжского муниципального района Ивановской области от 15 мая 2017 г. N 345-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
рекламной конструкции на территории
Приволжского муниципального района"

С изменениями и дополнениями от:

15 мая 2017 г.

Примерный образец
заявления о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

в администрацию Приволжского

муниципального района

от Ф.И.О. и данные заявителя

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на территории Приволжского муниципального района. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Простая электронная подпись _____________________________ (или электронно-цифровая подпись уполномоченного лица)

________________________________________ (ФИО уполномоченного лица) "___" _____________ 20___ г.

Сведения

о рекламораспространителе

Рекламораспространитель ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(ФИО Заявителя)

Телефон _________________________________________________________________________ _

Паспортные данные _________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________________

Телефон

____________________________________________________________________ ______________

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактное лицо ____________________________ телефон _______________________________

Сведения

о месте установки рекламной конструкции

Месторасположение

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Тип конструкции

____________________________________________________________________ ______________

Освещенность

____________________________________________________________________ ______________

Размеры (длина, высота) _________ Кол-во сторон _________ Общая площадь _______________

Владелец места установки конструкции

____________________________________________________________________ ______________

Правовое основание владения местом установки конструкции

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Для получения разрешения на установку рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме
2	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если Заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
3	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
4	Проект рекламной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических решений проекта требованиям санитарно-гигиенических, экологических, противопожарных норм и безопасности для жизни и здоровья людей. В случае если установка рекламной конструкции связана с выполнением видов работ по проектированию, строительству, реконструкции объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, проект рекламной конструкции должен быть выполнен организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
5	Документ, подтверждающий оплату Заявителем государственной пошлины в размере, установленном законодательством о налогах и сборах
6	Данные о государственной регистрации юридического лица
7	Дорожная фотосхема размещения рекламной конструкции (для отдельно стоящих рекламных конструкций) с привязкой к окружающей застройке, элементам благоустройства, проезжей части и тротуарам, дорожным знакам, ранее установленным рекламным конструкциям с согласованиями служб - владельцев инженерных коммуникаций
8	Правоустанавливающие документы, подтверждающие право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
9	Заключение уполномоченных органов о согласовании установки рекламной конструкции

Документы, перечисленные в пунктах 1-4, предоставляются Заявителем в обязательном порядке. Каждый документ должен иметь отметку о дате его подачи и быть заверен подписью Заявителя.

Документы, перечисленные в пунктах 5-9, либо предоставляются Заявителем самостоятельно, либо запрашиваются Специалистом в уполномоченных органах по каналам межведомственного или внутриведомственного взаимодействия.