Приложение 1. Заявление установленного образца

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Заявление

Прошу зачислить моего (мою) ______________________________

(сына, дочь, фамилия имя)

в число учащихся МКОУ ДОД "ДМШ г. Гаврилов Посад" для обучения по классу

_________________________________________________________

(указать специальность)

Обязуюсь выполнять все требования школы, следить за аккуратным посещением занятий и успеваемостью.

Инструмент для домашних занятий ___________________________

(есть, нет)

Сведения об учащемся

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Число, месяц, год рождения _______________________________

Полных лет _______________

Учится в общеобразовательной школе N__________________(гимназии, лицее), классе _____, смена _____

Посещает детский сад N___________________________________

Обучался ли ранее музыке ____________________________________________

(да/нет, если да то где, когда и сколько по времени)

____________________________________________________________________ _

Сведения о родителях

ФИО Отца ________________________________________

Место работы _____________________________________

Должность ________________________________________

ФИО Матери ______________________________________

Место работы ______________________________________

Должность ________________________________________

Домашний адрес и телефон _________________________

__________________________________________________

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

С Уставом и другими нормативно-организационными документами, регламентирующими образовательную деятельность учреждения, ознакомлен(а)____.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка для оформления его в МОУ _______________

_______________ (дата)

_________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка)