Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ от "____" _______ 20___ г.

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации, на территории
Пучежского муниципального района"

	Главе Пучежского муниципального района Ершову Н.Ф.
	от
		(фамилия, имя, отчество индивидуального застройщика)
	зарегистрированного (ой) по адресу:
	(почтовый индекс и подробный адрес застройщика)
	паспорт - серия					N
	выдан
	(кем и когда выдан)
	телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства

_________________________________________________________________________________

наименование объекта

_________________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

_________________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ___________________________

_____________________________ от "___" ____________ 20___ г. N ______________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено _____________________________________________

наименование документа

____________________________ от "___" __________ 20___ г. N _________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

_________________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

_________________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

_________________________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

_________________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

_________________________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _______ 20__ г. N __________

Проект _____________________________ от ___________ N ___________ серия ____________

(индивидуальный/типовой)

2. Лицо, осуществившее строительство:

_________________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_________________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются:

Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_________________________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

_________________________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________________________

_________________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

_________________________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" ______ 20__ г. N ____________

3. Технический заказчик:

__________________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

__________________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

__________________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

__________________________________________________________________________________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено ________________________

__________________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

__________________________________________________________________________________

Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" _____ 20__ г. N ___________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

__________________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

__________________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

__________________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

__________________________________________________________________________________

Право осуществления строительного контроля закреплено ________________________________

_________________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

_________________________________________________________________________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от

"___" ________ 20___ г. N ______

5. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (Плановые)

I. Общие показатели объекта капитального строительства

Строительный объем - всего куб. м _________________________

в том числе надземной части куб. м _________________________

Общая площадь кв. м _________________________

Площадь встроенно-пристроенных кв. м _________________________

помещений

Количество зданий штук _________________________

Количество этажей штук _________________________

Количество секций секций _________________________

III. Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений кв. м _________________________

(за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)

Количество квартир - всего штук/кв. м _________________________

в том числе:

1-комнатные штук/кв. м _________________________

2-комнатные штук/кв. м _________________________

3-комнатные штук/кв. м _________________________

4-комнатные штук/кв. м _________________________

более чем 4-комнатные штук/кв. м _________________________

Общая площадь жилых помещений (с кв. м _________________________

учетом балконов, лоджий, веранд и террас)

Материалы фундаментов _________________________

Материалы стен _________________________

Материалы перекрытий _________________________

Материалы кровли _________________________

IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего _____________________ тыс. рублей

в том числе строительно-монтажных работ _____________________ тыс. рублей

V. Продолжительность строительства

Продолжительность строительства месяцы _____________________

______________________ (должность)

___________________ (подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

М.П.