Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 27 сентября 2016 г. N 1761

"Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка
или объекта капитального строительства"

Форма
заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Председателю комиссии по подготовке проекта

правил землепользования и застройки города Иванова

от

_____________________________________,

(фамилия и.о.)

от заявителя: ______________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество;

серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

Я, _________________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ ______________,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от ____________________ 20_______ года N ______________

от имени _________________________________________________________________________ _

указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

по иным основаниям ________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется при оформлении документов по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
"О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства - ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(указать наименование объекта капитального строительства)

1) правообладатель земельного участка	____________________________________________
2) вид права на земельный участок	____________________________________________
3) местоположение (адрес) земельного участка	____________________________________________
4) кадастровый номер земельного участка	____________________________________________
5) площадь земельного участка, м2	____________________________________________
6) испрашиваемый условно разрешенный вид использования	____________________________________________
7) строительные намерения	____________________________________________
8) перечень объектов недвижимости, расположенных на земельном участке, с указанием их собственников (при наличии на участке объектов недвижимости)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Согласен нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства (на основании п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах, свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Заверенную копию постановления Администрации города Иванова о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства или об отказе в предоставлении такого разрешения прошу __________________________

____________________________________________________________________ ______________

(направить почтовым отправлением /выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре)

Документы, прилагаемые к заявлению (копии):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________ (подпись)

____________________________ (фамилия, и.о.)

"___" ___________ 20_____ г.

М.П.