Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 27 сентября 2016 г. N 1760

"Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

Форма заявления
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Председателю комиссии по подготовке проекта правил землепользования и застройки города Иванова от ______________________________, (фамилия и.о.)

от заявителя: ______________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество;

серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер

паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

Я, _________________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ ______________,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от ___________________ 20________ года N ______________

от имени _________________________________________________________________________ _

указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

по иным основаниям ________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется при оформлении документов по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
"О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства - ______________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(указать наименование объекта капитального строительства)

1) правообладатель земельного участка	____________________________________________
2) вид права на земельный участок	____________________________________________
3) местоположение (адрес) земельного участка	____________________________________________
4) кадастровый номер земельного участка	____________________________________________
5) площадь земельного участка, м2	____________________________________________
6) разрешенное использование земельного участка	____________________________________________
7) правоустанавливающие документы (N и дата)	____________________________________________
8) предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные Правилами землепользования и застройки	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
9) строительные намерения: - запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства; - характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ, в связи с которым запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров - предельные размеры земельных участков и предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с п. 1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
10) перечень объектов недвижимости, расположенных на земельном участке, с указанием их собственников (при наличии на участке объектов недвижимости).	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Согласен нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) объекта капитального строительства (на основании статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах, свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Заверенную копию постановления Администрации города Иванова о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства или об отказе в предоставлении такого разрешения прошу _________________________________________________________________________ ________________

(направить почтовым отправлением /выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре)

Документы, прилагаемые к заявлению (копии):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

_________________________ (подпись)

____________________________ (фамилия, и.о.)

"____" ___________ 20____ г.

М.П.