Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 27 сентября 2016 г. N 1752

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Изменение, расторжение
договоров найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

Форма
заявления об изменении (расторжении) договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

Главе города Иванова

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: ______________________

____________________________________________,

тел. _________________________________________,

паспорт ______________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу изменить (расторгнуть) договор найма служебного (маневренного) жилого помещения (или жилого помещения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) специализированного жилищного фонда, расположенного по адресу: ______,

____________ общей площадью ___________ кв. м, жилой площадью _____________ кв. м с _______________________________________, в связи с ____________________________.

(Ф.И.О. полностью)

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Я при рассмотрении настоящего заявления даю согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных мной сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения об изменении, расторжении договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда, уведомлен(а).

"___" _________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________/_____________".