Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 27 сентября 2016 г. N 1753

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договоров найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

Форма
заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Главе города Иванова

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: ______________________

____________________________________________,

тел. _________________________________________,

паспорт ______________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне и членам моей семьи служебное (маневренное) жилое помещение специализированного жилищного фонда.

Состав семьи ____ человек(а).

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Я и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда, уведомлены.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________ / __________________________________________________

__________________ / __________________________________________________

__________________ / __________________________________________________

__________________ / __________________________________________________

"___" _________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________/_____________".