Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 27 сентября 2016 г. N 1753

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договоров найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

Форма
заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Главе города Иванова

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: ______________________

____________________________________________,

тел. ________________________________________,

паспорт _____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного фонда, относящееся к жилым помещениям для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Я при рассмотрении настоящего заявления даю согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных мной сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда, уведомлен(а).

"___" _________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________/_____________".