Приложение N 5. Форма представления к награждению Почетным знаком "Родительская слава города Тейково"

Приложение N 5
к решению
городской Думы
городского округа Тейково
от 24 июня 2016 г. N 60

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "N 60" имеется в виду "N 61"

Форма представления
к награждению Почетным знаком "Родительская слава города Тейково"

В комиссию по наградам

при главе городского округа Тейково

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Настоящим ______________________________________________________________

(название организации)

просит наградить Почетным знаком "Родительская слава города Тейково",

(наименование награды)

в связи с перечисленными ниже заслугами:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(перечисление в свободной форме сведений, являющихся

основанием для представления к награде, премии)

семью ___________________________________________________________________

(фамилия)

мать _____________________________________________________________________

(имя, отчество)

отец _____________________________________________________________________

(имя, отчество)

Место рождения:

мать _____________________________________________________________________

отец _____________________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N ____________________ от "____"____________

____________________________________________________________________ _____

(серия, номер, когда и кем выдан)

Образование:

мать ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

отец _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

Какими государственными, ведомственными, региональными наградами награждены и даты награждений:

мать _____________________________________________________________________

отец ______________________________________________________________________

Сведения о составе семьи, представляемой к награждению

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Свидетельство о рождении/паспорт	Род занятий	Дополнительные сведения

Руководитель организации (матери) __________ (подпись) ____________________ (фамилия и инициалы) М.П. "___" ________ г.

Руководитель организации (отца) ___________ (подпись) ____________________ (фамилия и инициалы) М.П. "___" ________ г.

Инициатор награждения ____________ (подпись) ____________________ (фамилия и инициалы) М.П. "___" ________ г.

Вручение Почетного знака "Родительская слава города Тейково" произвел:

____________________________________________________________________ ____

(заполняется комиссией по наградам при главе городского округа Тейково)

"_____" _____________ 201_ г. ________________________________

(подпись, фамилия и инициалы заполняющего)