Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

В администрацию городского округа Вичуга

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

От__________________________________________________________________ _______

(далее - Заявитель)

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица

____________________________________________________________________ ________

/данные об индивидуальном предпринимателе)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Адрес Заявителя:______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Прошу выдать градостроительный план земельного участка в соответствии с формой, утвержденной приказом Министерства регионального развития Российской Федерации от 10.05.2011 N 207 "Об утверждении формы градостроительного плана земельного участка", для целей

____________________________________________________________________ _________

(строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _________

(муниципальное образование, улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

____________________________________________________________________ _________

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:____________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

3. Вид права, на котором используется земельный участок __________________________

____________________________________________________________________ ___________

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок _____________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

____________________________________________________________________ _________

5. Площадь земельного участка ___________________________________кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________________

7. К заявлению прилагаю:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________ (должность)

____________________ (подпись)

______________________ (фамилия и инициалы)

__________________________

(дата)