Приложение N 4. Бланк организации (форма)

Приложение N 4
к постановлению
администрации Заволжского
муниципального района
от 23 июня 2016 г. N 168-п

(форма)

Бланк организации

Исходящий номер______

от_____________

Главе Заволжского
муниципального района
____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении специального инвестиционного контракта

В соответствие с порядком заключения специального инвестиционного контракта в администрации Заволжского муниципального района, (далее - порядок), _____________________________________________________________________

(полное наименование инвестора)

ОГРН________________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________ ,

КПП_________________________________________________________________

Адрес регистрации:____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Почтовый адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт на условиях, указанных в приложении________________________________________________

(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается 1-й, 2-й, 3-й вариант приложения)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

____________________________________________________________________ _,

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)

которое является_______________________________________________________

(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается _____________________________________________________________________,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего дочерний/зависимый характер привлекаемого лица либо подтверждающего иное основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое принимает на себя обязательства, указанные в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) против _____________________________________________________________________

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет _____________________________ рублей;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

Сообщаю, что аффилированными лицами____________________________

(указывается наименование инвестора)

являются ____________________________________________________________ ,

(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2. Гражданского кодекса Российской Федерации),

а аффилированными лицами ____________________________________________ _____________________________________________________________________

(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

являются _____________________________________________________________

(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации),

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия Инвестиционным Советом решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления _____________________________________________________________________

( указывается наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. N 708 "О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

Контактным лицом по настоящему заявлению является:_____________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение: (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению).

Руководитель организации-инвестора
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Настоящим подтверждаю, что______________________________________

(указывается наименование привлеченного лица)

согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации -привлеченного лица
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.