Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оказание финансовой
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства
городского округа Вичуга"

Главе городского округа Вичуга

____________________________

от __________________________

Заявление
на предоставление субсидии

1	Полное наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя)
2	Юридический адрес
3	Дата государственной регистрации
4	ИНН/КПП
5	Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
6	Ф.И.О. руководителя (предпринимателя)
7	Ф.И.О. главного бухгалтера
8	Фактический адрес (местонахождение)/Юридический адрес
9	Телефон, факс
10	Осуществляемые виды деятельности
11	Наименование мероприятия Программы, предусматривающего предоставление субсидии
12	Сумма субсидии, на которую претендует заявитель

Список прилагаемых документов на ______ листах.

Даю согласие на обработку персональных данных и использование их отделом экономики для получения финансовой поддержки.

Дата: "___" ___________ 201__ г.

Руководитель (предприниматель)

________________/ (подпись)

_____________________/ (Фамилия И.О.)

М.П.