Приложение N 3. Обращение заявителя о проведении плановой проверки

Приложение N 3
к административному регламенту
по осуществлению муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог
местного значения вне границ
населенных пунктов в границах
Приволжского муниципального района

___________________________________

___________________________________

___________________________________

указывается либо наименование органа

местного самоуправления, в который

направляется письменное обращение,

либо ФИО соответствующего

должностного лица, либо

должность соответствующего лица

Обращение

Сведения о заявителе:

Физическое лицо (индивидуальный предприниматель) указывает ФИО;

Юридическое лицо, орган государственной власти, орган местного самоуправления указывают:

- официальное наименование юридического лица, органа государственной власти, органа местного самоуправления;

- ФИО юридического лица либо его представителя, подписывающего обращение от юридического лица, органа государственной власти, органа местного самоуправления.

Основанием для проведения плановой проверки является:

Почтовый (электронный) адрес, по которому должен быть отправлен ответ, уведомление о переадресации обращения:

подпись