Приложение N 11. Заявление о выдаче разрешения на снятие с лицевого счета денежных средств

Приложение N 11
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя, полностью)

________________________ года рождения,

проживающ__ по адресу: ________________

_____________________________________,

зарегистрирован по адресу ______________

_____________________________________

паспорт _______________________________

выдан "___" _________________________ г.

______________________________________

______________________________________

заявление

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

прошу выдать разрешение на снятие с лицевого счета N _____________

открытого на имя ______________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, опекаемого)

(наименование кредитной организации)

денежных средств в размере _____________________________________

(сумма денежных средств цифрами и прописью)

Денежные средства необходимы для ______________________________

(указать цели расходования)

Обязуюсь представить в ТУ СЗН не позднее указанного в распоряжении срока

документы, подтверждающие соблюдение интересов ____________________.

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, опекаемого)

"___"_____________ 20____г. (дата)

____________________ (подпись)

Заявление написано в присутствии

_______________________________________________

(Ф.И.О. сотрудника ТУСЗН, принимающего заявление)