Приложение 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи лицу, пострадавшему в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Положению
о порядке, условиях и организационно-правовом
обеспечении реализации права на получение
бесплатной юридической помощи гражданами
Российской Федерации, пострадавшими в
результате чрезвычайной ситуации, в рамках
государственной системы бесплатной юридической
помощи на территории Ивановской области

ФОРМА

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(наименование участника государственной

системы бесплатной юридической помощи)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи лицу, пострадавшему в результате чрезвычайной ситуации

Я, _______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________,

пострадал(а) в результате чрезвычайной ситуации ______________________

__________________________________________________________________

(указать обстоятельства чрезвычайной ситуации)

Прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид помощи)

Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать существо вопроса)

Ответ прошу направить _____________________________________________

__________________________________________________________________

(указать способ информирования, адрес, телефон)

Приложение:

__________________ (дата)

_______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)