Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5

к Порядку
назначения пенсии за выслугу лет,
перерасчета размера пенсии,
выплаты и организации доставки пенсии лицам,
замещавших выборные муниципальные должности
и должности муниципальной службы
городского округа Кохма

___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

___________________________________________

либо наименование должности, Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес _____________________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________

N ___________________ серия _________________

когда, кем выдан _____________________________

Телефон _____________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю администрации городского округа Кохма согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации с целью рассмотрения вопроса и принятия решения комиссией по вопросам назначения пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальную должность и предоставления пенсионного обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", действующим законодательством Ивановской области и нормативно правовыми актами городского округа Кохма. Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- адрес места жительства (места пребывания);

- дата назначения пенсионного обеспечения;

- срок, на который установлена пенсия за выслугу лет;

- группа инвалидности;

- иные данные, необходимые для выплаты пенсии за выслугу лет.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения пенсионного обеспечения либо до моего отзыва в письменной форме путем подачи мной соответствующего заявления.

"___" __________ 20___ г.

_____________ подпись

___________________ ФИО