Приложение N 4. Заявление на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об очередности
предоставления жилых помещений муниципального
жилищного фонда гражданам, состоящим на учете
в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

В администрацию МО

"Родниковский муниципальный район"

от _____________________________________

_______________________________________

проживающего (-щей) по адресу: __________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Паспорт: Серия _________ Номер __________

Выдан__________________________________

________________________________________

________________________________________

Действующий(-ая) от своего имени и в своих интересах,

интересах своих несовершеннолетних детей

(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим даю свое согласие на предоставление и обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ следующих данных:

Фамилия, имя, отчество;

Паспортные данные;

Год, месяц, дата рождения;

Адрес регистрации и проживания;

Сведения о составе семьи;

Данные свидетельства о регистрации брака;

Данные, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие л