Приложение N 4. Заявление на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об очередности
предоставления жилых помещений муниципального
жилищного фонда гражданам, состоящим на учете
в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

В администрацию МО

"Родниковский муниципальный район"

от _____________________________________

_______________________________________

проживающего (-щей) по адресу: __________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Паспорт: Серия _________ Номер __________

Выдан__________________________________

________________________________________

________________________________________

Действующий(-ая) от своего имени и в своих интересах,

интересах своих несовершеннолетних детей

(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим даю свое согласие на предоставление и обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ следующих данных:

Фамилия, имя, отчество;

Паспортные данные;

Год, месяц, дата рождения;

Адрес регистрации и проживания;

Сведения о составе семьи;

Данные свидетельства о регистрации брака;

Данные, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие либо отсутствие недвижимого имущества на правах собственности;

Данные, указанные в документах, подтверждающих наличие доходов;

Другие данные, указанные в документах, предоставляемых для постановки граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, с целью ведения учета, хранения и передачи в соответствии с законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Я извещен о том, что данное соглашение действует в течение 5 лет с момента подписания заявления субъектом персональных данных.

Подпись_____________________ Дата______________________________