Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента строительства и
архитектуры Ивановской области
от 23 ноября 2016 г. N 103

Приложение 1
к Регламенту

Начальнику Департамента строительства и архитектуры Ивановской области

Застройщика (лица, действующего по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством):

_____________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика (должность и Ф.И.О.),

_____________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, p/с, к/с,

БИК);

_____________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail), ИНН,

ОГРНИП;

_____________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

_____________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail)

_____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "___" __________ 20____г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства ________________________________________________

_____________________________________________________________

наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта

расположенного по адресу: _____________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

_____________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании _________

нужное отметить галочкой наименование документа

от "___" __________ 20___ г. N _______________________________ <*>

<*> В случае, если в разрешение на строительство, на основании которого осуществлялось строительство (реконструкция), вносились изменения, необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица,

дом, корпус, строение): _________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ______________,

площадь земельного участка:

Право на пользование землей закреплено __________________________

наименование правоустанавливающего документа

от _________________________ N ________________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

_____________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

______________________________________________________________

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ____________ N ________,

выдано _______________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектная документация ____________ от _______ N_____ серия _______

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

_____________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

_____________________________________________________________

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ______________ N ________,

выдано _______________________________________________________

наименование уполномоченной организации

_____________________________________________________________

3. Технический заказчик:

_____________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

_____________________________________________________________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

_____________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено _____________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

_____________________________________________________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "___" ________ 20____ г. N _____

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)	По факту (фактические)
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м	__________	__________
в том числе надземной части	куб. м	__________	__________
Общая площадь	кв. м	__________	__________
Площадь нежилых помещений	кв. м	__________	__________
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	__________	__________
Количество зданий, сооружений (иные ___________________ показатели)	штук	__________	__________

II. Объекты производственного назначения

Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:

________________________________________________________

________________________________________________________

Тип объекта		__________	__________
Мощность		__________	__________
Производительность		__________
Сети и системы инженерно-технического обеспечения		__________	__________
Лифты	шт.	__________	__________
Эскалаторы	шт.	__________	__________
Инвалидные подъемники	шт.	__________	__________
Материалы фундаментов		__________	__________
Материалы стен		__________	__________
Материалы перекрытий		__________	__________
Материалы кровли _________________ (иные показатели) _________________ (иные показатели)		__________	__________

III. Линейные объекты

Категория (класс)		__________	__________
Протяженность		__________	__________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		__________	__________
Диаметр и количество трубопроводов, характеристики материалов труб		__________	__________
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		__________	__________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность ________________ (иные показатели) ________________ (иные показатели)		__________ __________	__________ ___________

IV. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности		__________	__________
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт.ч/м2	__________	__________
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций		__________	__________
Заполнение световых проемов		__________	__________

V. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	__________	__________
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей	__________	__________

6. Дата подготовки технического плана: "___" __________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" __________ 20___ г. N ___________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат

____________________________________________________________

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

"___" _________ 20___ г.

7. Заключение (в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "___" _________ 20___ г.

N __________ выдано __________________________________________

наименование органа государственной власти (его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: __________________________________

- выдать на руки в Департаменте;

- выдать на руки в ОГБУ "МФЦ".

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (10 дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: _________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): _____________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

подпись

"___" _______________ 20____г.

Документы приняты:

____________________________ ФИО, должность

______________ подпись

"___" _______________ 20____г.