Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента строительства и
архитектуры Ивановской области
от 23 ноября 2016 г. N 103

Приложение 1
к Административному регламенту

Начальнику Департамента строительства и архитектуры Ивановской области

Застройщика (лица, действующего по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством):

_____________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика (должность и Ф.И.О.),

_____________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, p/с, к/с,

БИК);

_____________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail), ИНН,

ОГРНИП;

_____________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

_____________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail)

_____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
от "___" _________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на строительство ______________________

в полном объеме/на отдельный этап строительства объекта капитального строительства ________________________________________________

наименование объекта (указывается этап строительства)

_____________________________________________________________

расположенного по адресу: _____________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

_____________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ________________________________

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

право на пользование которым закреплено ______________________

наименование документа

_________________________ от "___" _____________ 20___ г. N _____

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных

участках:

1. ___________________________________________________________,

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

право на пользование которыми закреплено:

1. ___________________________________________________________

наименование документа

_________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ________,

2. ___________________________________________________________

наименование документа

_________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ________,

3. ___________________________________________________________

наименование документа

_________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ________,

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с (ненужное зачеркнуть)

проектом _____________________________________________________

индивидуальный/типовой; наименование проекта

от _______________________ N ________________ серия ____________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

_____________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, p/с, к/с, БИК);

_____________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

_____________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

_____________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

_____________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

_____________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___"_______ 20__ г. N ______

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

от "___" ________ 20___ г. N ____________________________________

_____________________________________________________________

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным

планом земельного участка N ___________ от "____"__________ 20___ г.,

утвержденным _______________________________________________

наименование документа

__________________________ от "___" __________ 20___ г. N _______,

проектом планировки территории _______________________________

наименование проекта планировки

__________________________ от "___" __________ 20___ г. N _______,

утвержденным _______________________________________________

наименование документа

__________________________ от "___" __________ 20___ г. N _______,

проектом межевания территории ________________________________

наименование проекта межевания

__________________________ от "___" __________ 20___ г. N _______,

утвержденным _______________________________________________

наименование документа

__________________________ от "___" __________ 20___ г. N _______,

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства

N ___________________________________________________________

указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия, в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя		Единица измерения	По проекту (плановые)
I. Общие показатели объекта капитального строительства
Строительный объем - всего		куб. м	___________________
в том числе подземной части		куб. м	___________________
Общая площадь		кв. м	___________________
Площадь встроенно-пристроенных помещений		кв. м	___________________
Количество зданий		штук	___________________
Количество этажей		штук	___________________
Количество подземных этажей		штук	___________________
Количество секций		секций	___________________
Высота		м	___________________
Площадь застройки _______________________________ (иные показатели)		кв. м	___________________
Краткие проектные характеристики линейного объекта
Категория (класс)			___________________
Протяженность			___________________
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)			___________________
Тип (KЛ, BЛ, KBЛ), уровень напряжения линий электропередач			___________________
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность ______________________________ (иные показатели)			___________________
Объекты производственного назначения
Мощность			___________________
Производительность			___________________
Протяженность _____________________________ (иные показатели) _____________________________ (иные показатели)			___________________ ___________________
Материалы фундаментов			___________________
Материалы стен			___________________
Материалы перекрытий			___________________
Материалы кровли ____________________________ (иные показатели)			___________________

II. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности		___________________
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт.ч/м2	___________________
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций		___________________
Заполнение световых проемов

IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	___________________
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей	___________________
Продолжительность строительства	месяцев	___________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

указываются основания для установления срока действия разрешения на строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _____________________________________

- выдать на руки в Департаменте;

- выдать на руки в ОГБУ "МФЦ".

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (10 дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет

выслан мне почтой по адресу: ___________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): __________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

подпись

"___" _______________ 20____г.

Документы приняты:

____________________________ ФИО, должность

___________ подпись

"___" _______________ 20____г.