Приложение 1. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в местные бюджеты

Приложение 1
к Порядку

принятия решений о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в местные бюджеты

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель администратора доходов

_____________ И.О. Фамилия

АКТ
о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в местные бюджеты

"____"____________20___ года

N ___

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование организации; фамилия, имя, отчество физического лица)

____________________________________________________________________ ______

(ИНН, ОГРН, КПП)

Сведения о платеже, по которому возникла задолженность

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(Код вида дохода и его полное наименование)

сумма задолженности ______________________________ рублей __________ копеек,

в том числе: основной долг -_________________________ рублей __________ копеек,

пеня - ____________________________________________ рублей __________ копеек,

штрафы - _________________________________________ рублей __________ копеек,

на основании _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указываются конкретные документы с указанием реквизитов)

"_____"____________20___года

Председатель комиссии	__________ (подпись)	/_______________/ (И.О. Фамилия)
Члены комиссии	__________ (подпись)	/______________/ (И.О. Фамилия)
	__________ (подпись)	/_______________/ (И.О. Фамилия)