Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Приказом Департамента строительства и архитектуры Ивановской области от 3 февраля 2017 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту

С изменениями и дополнениями от:

3 февраля 2017 г.

     Начальнику Департамента строительства и архитектуры Ивановской области

Застройщика (лица, действующего по доверенности, оформленной в соответствии

с действующим законодательством):

___________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное

лицо) застройщика (должность и Ф.И.О.),

___________________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с,

БИК);

___________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

___________________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail), ИНН,

ОГРНИП;

___________________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail, представитель

___________________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail)

___________________________________________________________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                        от "____" ___________ 20___ г.

Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  объекта  капитального

строительства _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, кадастровый номер объекта

расположенного по адресу: _________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

___________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании _________________

нужное отметить галочкой                             наименование документа

от "___" ________________ 20_____ г. N ________________________________ <*>

--------------------------------

<*>  В случае если в разрешение на строительство, на основании которого

осуществлялось    строительство   (реконструкция),   вносились   изменения,

необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.

Адрес   земельного  участка,  на  котором  расположен  объект  капитального

строительства  (ОКАТО,  субъект  РФ, район, город, населенный пункт, улица,

дом, корпус, строение): ___________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ______________________,

площадь земельного участка:

Право на пользование землей закреплено ____________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от ___________________________________ N __________________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

___________________________________________________________________________

Свидетельство  о  допуске  проектной  организации  к  работам,  которые

оказывают  влияние  на безопасность объектов капитального строительства, от

___________ N _____________,

выдано ____________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектная документация _____________ от ________ N _______ серия __________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

___________________________________________________________________________

Свидетельство  о допуске лица, осуществившего строительство, к работам,

которые   оказывают   влияние   на   безопасность   объектов   капитального

строительства, от ____________ N _____________,

выдано ____________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено _____________________

___________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

___________________________________________________________________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "_____" ____________ 20_____ г. N ______________

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

По факту (фактические)

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего         куб. м    ---------------+--------------

в том числе надземной части        куб. м    ---------------+--------------

Общая площадь                      кв. м     ---------------+--------------

Площадь нежилых помещений          кв. м     ---------------+--------------

Площадь встроенно-пристроенных     кв. м

помещений                                    ---------------+--------------

Количество зданий, сооружений      штук      ---------------+--------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

II. Объекты производственного назначения

Наименование   объекта  капитального  строительства  в  соответствии  с

проектной документацией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тип объекта                                  ---------------+--------------

Мощность                                     ---------------+--------------

Производительность                           ---------------+--------------

Сети и системы инженерно-технического

обеспечения                                  ---------------+--------------

Лифты                              шт.       ---------------+--------------

Эскалаторы                         шт.       ---------------+--------------

Инвалидные подъемники              шт.

Материалы фундаментов                        ------------------------------

Материалы стен                               ------------------------------

Материалы перекрытий                         ------------------------------

Материалы кровли                             ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

III. Линейные объекты

Категория (класс)                            ---------------+--------------

Протяженность                                ------------------------------

Мощность (пропускная способность,

грузооборот, интенсивность движения)         ------------------------------

Диаметр и количество трубопроводов,

характеристики материалов труб               ------------------------------

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения

линий электропередач                         ------------------------------

Перечень конструктивных элементов,

оказывающих влияние на безопасность          ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

________________________________

      (иные показатели)                      ------------------------------

IV. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям

оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности                    ---------------+--------------

Удельный расход тепловой энергии

на 1 кв. м площади                 кВт·ч/м2  ---------------+--------------

Материалы утепления наружных

ограждающих конструкций                      ---------------+--------------

Заполнение световых проемов                  ------------------------------

V. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта -  тыс.

всего                              рублей    ---------------+--------------

в том числе

строительно-монтажных работ        тыс.

                                   рублей    ---------------+--------------

6. Дата подготовки технического плана: "______" __________________ 20___ г.

Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   кадастрового  инженера,  его

подготовившего

___________________________________________________________________________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _________ 20___ г. N ________________________________________________

Орган   исполнительной   власти  субъекта  Российской  Федерации,  выдавший

квалификационный аттестат

___________________________________________________________________________

Дата  внесения  сведений  о  кадастровом  инженере в государственный реестр

кадастровых инженеров:

"_____" ____________ 20___ г.

7.  Заключение  (в случае если предусмотрено осуществление государственного

строительного  надзора)  о  соответствии  построенного, реконструированного

объекта  капитального  строительства  требованиям технических регламентов и

проектной    документации,   в   том   числе   требованиям   энергетической

эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства

приборами    учета   используемых   энергетических   ресурсов,   заключение

федерального    государственного    экологического   надзора   в   случаях,

предусмотренных  частью  7  статьи 54 Градостроительного кодекса Российской

Федерации от "______" _____________ 20_____ г.

N __________ выдано _______________________________________________________

наименование органа государственной власти (его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Департамент.

Ответственность  за  достоверность представленных сведений и документов

несет заявитель.

Разрешение  на  ввод  объекта  в  эксплуатацию  либо мотивированный отказ в

выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Департамент;

- выдать на руки в ОГБУ "МФЦ".

Выражаю  свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней

с  момента истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих

дней с момента  регистрации  заявления) я не явлюсь за документом лично, он

будет выслан мне почтой по адресу: ________________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с

действующим законодательством): ___________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП;        подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

_____________________________________     ____________________

ФИО, должность                                   подпись

"_____" ______________ 20____ г.