Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приказом Департамента строительства и архитектуры Ивановской области от 3 февраля 2017 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

3 февраля 2017 г.

Начальнику Департамента строительства и архитектуры Ивановской области

Застройщика (лица, действующего по доверенности, оформленной в соответствии

с действующим законодательством):

___________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное

лицо) застройщика (должность и Ф.И.О.),

___________________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с,

БИК);

___________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

___________________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail), ИНН,

ОГРНИП;

___________________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail, представитель

___________________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail)

___________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

                  от "____" ___________ 20______ г.

Прошу выдать разрешение на строительство __________________________________

в полном объеме/на отдельный этап строительства

объекта капитального строительства ________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование объекта (указывается этап строительства)

__________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

__________________________________________________________________________,

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

право на пользование которым закреплено ___________________________________

наименование документа

_______________________________ от "___" _____________ 20____ г. N ________

Строительный   процесс  планируется  осуществлять  на  следующих  земельных

участках:

1. _______________________________________________________________________,

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

2. _______________________________________________________________________,

3. _______________________________________________________________________,

право на пользование которыми закреплено:

1. ________________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

2. ________________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

3. ________________________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

Строительство  (реконструкцию)  планируется  осуществить  в  соответствии с

(ненужное зачеркнуть)

проектом __________________________________________________________________

индивидуальный/типовой; наименование проекта

от _________________________ N ______________________ серия _______________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

___________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

___________________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

___________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

___________________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

___________________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

___________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

___________________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "__" ____ 20_ г. N __

Наименование  организации,  выдавшей  положительное  заключение  экспертизы

проектной  документации,  и  в  случаях,  предусмотренных законодательством

Российской  Федерации,  реквизиты  приказа  об  утверждении  положительного

заключения государственной экологической экспертизы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный  номер  и  дата выдачи положительного заключения экспертизы

проектной  документации  и  в  случаях,  предусмотренных  законодательством

Российской  Федерации,  реквизиты  приказа  об  утверждении  положительного

заключения государственной экологической экспертизы

от "____" _____________ 20____ г. N _______________________________________

___________________________________________________________________________

Проектирование  объекта  осуществлено  в  соответствии  с градостроительным

планом земельного участка N _______________ от "____" ___________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_________________________________ от "____" ___________ 20___ г. N _______,

проектом планировки территории ____________________________________________

наименование проекта планировки

__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

проектом межевания территории _____________________________________________

наименование проекта межевания

__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________

наименование документа

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

Кадастровый  номер  реконструируемого объекта капитального строительства, в

случае реконструкции объекта капитального строительства

N _________________________________________________________________________

указывается   кадастровый   номер   учтенного  в  государственном  кадастре

недвижимости  объекта  культурного  наследия,  в случае выполнения работ по

сохранению   объекта   культурного   наследия,  при  которых  затрагиваются

конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

I. Общие показатели объекта капитального строительства

Строительный объем - всего               куб. м    ________________________

в том числе подземной части              куб. м    ________________________

Общая площадь                            кв. м     ________________________

Площадь встроенно-пристроенных помещений кв. м     ________________________

Количество зданий                        штук      ________________________

Количество этажей                        штук      ________________________

Количество подземных этажей              штук      ________________________

Количество секций                        секций    ________________________

Высота                                   м         ________________________

Площадь застройки                        кв. м     ________________________

__________________________

(иные показатели)                             ________________________

Краткие проектные характеристики линейного объекта

Категория (класс)                                  ________________________

Протяженность                                      ________________________

Мощность (пропускная способность,

грузооборот, интенсивность движения)               ________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения

линий электропередач                               ________________________

Перечень конструктивных элементов,

оказывающих влияние на безопасность                ________________________

__________________________

(иные показатели)                             ________________________

Объекты производственного назначения

Мощность                                           ________________________

Производительность                                 ________________________

Протяженность                                      ________________________

__________________________

(иные показатели)                             ________________________

__________________________

(иные показатели)                             ________________________

Материалы фундаментов                              ________________________

Материалы стен                                     ________________________

Материалы перекрытий                               ________________________

Материалы кровли                                   ________________________

__________________________

(иные показатели)                             ________________________

II. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям

оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности                          --------------+---------

Удельный расход тепловой энергии

на 1 кв. м площади кВт·ч/м2                        --------------+---------

Материалы утепления наружных

ограждающих конструкций                            --------------+---------

Заполнение световых проемов                        --------------+---------

IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего  тыс.      ________________________

рублей

в том числе

строительно-монтажных работ              тыс.      ________________________

рублей

Продолжительность строительства          месяцев   ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

указываются   основания  для  установления  срока  действия  разрешения  на

строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Департамент

___________________________________________________________________________

______________________ ______________________ _____________________________

(должность)              (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Департамент.

Ответственность  за  достоверность представленных сведений и документов

несет заявитель.

Разрешение  на  строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения

прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Департаменте;

- выдать на руки в ОГБУ "МФЦ".

Выражаю  свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней

с  момента истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих

дней  с  момента  регистрации  заявления)  я не явлюсь за документом лично,

он будет выслан мне почтой по адресу: _____________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с

действующим законодательством): ___________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП;       подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

____________________________________      __________________

ФИО, должность                                  подпись

"_____" ______________ 20____ г.