Приложение 3. Заявление о постановке на учёт для зачисления в образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования

Приложение 3
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

____________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование

организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от ___________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
О постановке на учёт для зачисления в образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования

Я, _________________________________________________________________________ __

(ФИО заявителя)

Паспорт: "________", "_____________", "_________________", "_______________",

серия номер дата выдачи код подразделения

"___________________________________________________________________ ________"

кем выдан

СНИЛС родителя (законного представителя)(при наличии)___________________________

Зарегистрированный (ая) по адресу ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу поставить на учёт моего (ю) сына (дочь) ____________________________________

____________________________________________________________________ __________

(ФИО ребёнка)

Степень родства: Родитель / Опекун / Законный представитель (нужное подчеркнуть);

для зачисления в дошкольное образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования:

1. МБ (А) ДОУ д/с N_______________________________________________ (Основное ДОУ)

(наименование образовательного учреждения)

2. МБ (А) ДОУ д/с N__________________________________________(Дополнительное ДОУ)

(наименование образовательного учреждения)

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

2. МБ (А) ДОУ д/с N__________________________________________(Дополнительное ДОУ)

(наименование образовательного учреждения)

родившегося_________________________________________________________ _________

(дата и место рождения ребенка)

Зарегистрированного по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(адрес регистрации ребенка)

Свидетельство о рождении: "________" "_____________" "_____________" "__________".

серия номер дата выдачи номер акта

Кем выдано: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(Наименование организации, выдавшего СОР)

Потребность в адаптированной программе: нуждается / не нуждается (нужное подчеркнуть);

Режим пребывания в учреждении: ГКП / Сокращённого дня / Полного дня / Продлённого дня /

Преимущественное право: имеет / не имеет (нужное подчеркнуть);

Документ, подтверждающий преимущественное право: ____________________________

____________________________________________________________________ ________

(Наименование (серия и номер) документа, подтверждающего преимущественное право)

Желаемая дата зачисления: ________________________________ 20_________ год

СНИЛС ребенка (при наличии): _________________________________________________

Ф.И.О. матери: _______________________________________________________________

Телефон:______________________________________ Е-mail: ________________________

Ф.И.О. отца: __________________________________________________________________

Телефон:______________________________________ Е-mail: ________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок ___________________________________

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомлять меня по телефону: _________________________________________________________,

сообщением на электронную почту: ______________________________________________,

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

С регламентом оказания муниципальной услуги "Приём заявлений, постановка на учёт и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие программу дошкольного образования" ознакомлен (а).

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

"___"______________ 20___ г.

_______________________________ (Подпись) (Расшифровка)