Приложение 2. Форма заявки на предоставление Гранта в форме субсидии некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями на реализацию социально значимого проекта "Помощь лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и утратившим способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке"

Приложение 2
к Порядку
предоставления Гранта в форме субсидии
некоммерческим организациям, не являющимся казенными
учреждениями, на реализацию социально значимого проекта
"Помощь лицам, находящимся в состоянии алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения
и утратившим способность самостоятельно передвигаться
или ориентироваться в окружающей обстановке"

Форма заявки
на предоставление Гранта в форме субсидии некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями на реализацию социально значимого проекта "Помощь лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и утратившим способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке"

Сведения о заявителе

Наименование организации-заявителя		Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Краткое наименование организации		Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Юридический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Фактический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Руководитель организации		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, документ, на основании которого действует руководитель, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица		Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации)
ОГРН		Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет		Укажите адрес вашей организации в сети Интернет
Полные банковские реквизиты расчетного счета		Укажите банковские реквизиты организации в целях перечисления средств Гранта из бюджета городского округа Кинешма

Резюме проекта

Название проекта		Укажите полное наименование социального проекта
Направление деятельности в рамках проекта		Направление деятельности в рамках проекта согласно пункту 4 Порядка предоставления Грантов в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, на реализацию социально значимого проекта
Срок реализации проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму Гранта в рублях
Собственные средства организации (софинансирование), руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого Гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта		Укажите место, территорию (район), где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек		Укажите количество планируемых благополучателей, которые будут пользоваться результатами реализации Проекта
Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации Проекта		Охарактеризуйте наличие квалифицированного кадрового состава, необходимого для реализации Проекта (отсутствует/имеется частично/имеется полностью)
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта		Охарактеризуйте наличие материально-технических ресурсов, необходимых для реализации роекта (отсутствует/имеется частично/имеется полностью)
Руководитель Проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель Проекта ________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Руководитель организации ____________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

Сведения о социальном проекте

I. Аннотация проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы).

II. Обоснование актуальности проекта

Кому и для чего нужен проект: опишите проблему, на решение которой направлен проект, обоснуйте ее актуальность для городского округа Кинешма и целевой аудитории (не более 0,5 страницы).

III. Цель проекта

Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.

IV. Задачи проекта

Перечислите, какие задачи необходимо выполнить для достижения цели. Задачи должны быть логически связаны между собой и вести к достижению цели Проекта.

V. Описание деятельности по проекту, кадровых, материально- технических и финансовых ресурсов

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации проекта

Дата/Период	Название мероприятия/ Вид деятельности	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по проекту. Опишите, какие будут получены результаты, по каким показателям можно будет судить о полученном результате. Показатели должны быть реальными и измеримыми, в конечном счете подтверждающими достижение поставленной цели в Проекте.

VII. Результаты проекта

Количественные: количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные: какие положительные изменения произойдут благодаря реализации проекта.

VIII. Смета расходов проекта

IX. Комментарии к смете проекта

Руководитель проекта _________________________ (подпись)

_____________________________ (Ф.И.О.)

Бухгалтер проекта _________________________ (подпись)

_____________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Краткая информация о деятельности организации

Отметьте виды деятельности Вашей организации в соответствии с Уставом.

Вид деятельности	Страница Устава
Развитие гражданского общества в Российской Федерации
Социальная поддержка и защита граждан
Подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев
Оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
Охрана окружающей среды и защита животных
Охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений
Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
Профилактика социально опасных форм поведения граждан
Благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества
Деятельность в области образования, просвещения
Деятельность в области науки
Деятельность в области культуры, искусства
Деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни
Деятельность в области улучшения морально-психологического состояния граждан
Деятельность в области физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности
Содействие духовному развитию личности
Формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению
Развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации
Деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации
Развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления
Укрепление межнациональных, межэтнических и межконфессиональных отношений, содействие в профилактике экстремизма и ксенофобии
Развитие и поддержка социальной активности молодежи, молодежного общественного движения

Руководитель организации _______________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.