Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма

от 19 декабря 2016 г. N 2217п

Наградной лист

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

2. Должность, место работы ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

3. Дата рождения _________________________________________________________________________

4.Место рождения ________________________________________________________________________

5. Образование _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень (звание)_______________________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, ведомственными наградами, наградами органов государственной Власти, органов местного самоуправления награжден(а), даты награждения _________________________________________________________________________ ______________________

____________________________________________________________________ ____________________

8. Адрес регистрации _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________________________

10. Стаж работы в отрасли _________________________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу)

Месяц и год (мм.гг.)		Должность с указанием наименования организации *	Место нахождения организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению или поощрению

Сведения, указанные в настоящем наградном листе, достоверны.

Руководитель организации или специалист кадрового подразделения

________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

* Если гражданин, представленный к награждению, не работает, наградной лист подписывает инициатор награждения.