Приложение N 1. Форма заявления о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое"

ФОРМА
заявления о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

В администрацию

муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _________________________________________________________________________ __

(указывается собственник (или собственники) жилого (нежилого) помещения)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона)

Место нахождения жилого (нежилого) помещения

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд (код подъезда), этаж, эксплуатирующая организация)

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения, принадлежащего на праве собственности согласно договору

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________,

(указывается договор купли-продажи, аренды и пр., его номер и дата)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) в нежилое (жилое) помещение с перепланировкой, и (или) переустройством помещения, и (или) проведением иных работ (реконструкции или капитального ремонта) для использования его в качестве

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается назначение помещения)

К заявлению прилагаются документы:

1. ___________________________________________________________ на листах.

(указываются правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или копии, засвидетельствованные в нотариальном порядке)

2. Технический паспорт переводимого помещения ________________ на листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на _________ листах.

4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства, и (или) перепланировки переводимого помещения, и (или) иных работ, согласованный с заместителем начальника управления архитектуры и градостроительства - главным архитектором города,

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

______________________________________________________________ на листах.

(указывается проектная организация, выполнившая проект)

5. Иные документы, подтверждающие соблюдение условий перевода:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

(доверенности, согласие супруга (супруги) собственника на перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение, документы из муниципального учреждения "Многофункциональный центр предоставления муниципальных услуг в городе Иванове" об отсутствии зарегистрированных граждан в жилом помещении, протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии на перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество заявителя

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

документ, удостоверяющий личность

_____________________________ дата

________________________ подпись

Документы представлены на приеме ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении документов.

Расписку от _______________ 20_____ г. N _______________ получил.

_____________________________ Ф.И.О.

________________________ заявителя подпись

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление: _______, подпись

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

РАСПИСКА
в получении документов по переводу жилого (нежилого)
помещения в нежилое (жилое) помещение по адресу:

город _______, ________________________ улица _________________________________,

дом _______________, квартира N ______________________________________________

Документы представлены на приеме ____________________________

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление: ________ (подпись) ________