Приложение 3. Анкета кандидата в совет в области развития малого и среднего предпринимательства городского округа Шуя

Приложение 3
к Порядку
создания и функционирования совета
в области развития малого и среднего
предпринимательства городского округа Шуя

АНКЕТА
кандидата в совет в области развития малого и среднего предпринимательства городского округа Шуя

1. Фамилия _______________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

2. Изменения фамилии, имени или отчества (раздел заполняется в случае изменения фамилии, имени, отчества)

Что изменяли	Изменял "с"	Изменял "на"	По какой причине изменяли	Когда изменяли, где

3. Пол
4. Дата рождения (число, месяц, год)
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6. Контактная информация	Контактный тел. 1: Контактный тел. 2: Контактный тел. 3: Факс: Электронная почта 1:

7. Образование (раздел заполняется необходимое количество раз)

Уровень образования	Форма обучения	Образовательная организация, место нахождения	Годы обучения	Направление подготовки (специальность), квалификация (степень)
				Направление подготовки (специальность): Квалификация (степень): Реквизиты документа об образовании и о квалификации:

8. Трудовая (служебная) деятельность (раздел заполняется необходимое количество раз)

Период работы
Организация	Указать наименование, ИНН, ОГРН
Количество сотрудников
Место нахождения организации
Профиль деятельности организации
Должность
Основные функции/обязанности
Достижения (реализованные проекты)	Название и описание проекта:
	Примерный бюджет, тыс. руб.:
	Масштаб проекта:
	Ваша роль (личный вклад) в реализации проекта:
9. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
10. Наличие государственных наград, иных наград и знаков отличия
11. Наличие публикаций
12. Дополнительные сведения (участие в выборных кампаниях в качестве кандидата и работа на выборных должностях, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

"____"_____________ 20___г.

Подпись