Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 9 декабря 2016 г. N 2255-о

"Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент образования Ивановской области

от _____________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Заявление
на предоставление государственной услуги

Прошу предоставить путевку в санаторно-оздоровительный лагерь, расположенный на территории Ивановской области, на _________ месяц 20___года моего ребенка, нуждающегося в оздоровлении,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ФИО ребенка)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

дата рождения ________ учащегося школы N ________ класса _______

Данные о родителях:

Мать: __________________________________________________________________

(ФИО, место работы, должность, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ____

Отец: ___________________________________________________________________

(ФИО, место работы, должность, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ____

Дата ________________

Подпись _________________

Расписка о приеме заявления мною получена ______________________

Расписка о приеме документов мною получена _____________________

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Штамп

Расписка о приеме документов

Документы для предоставления путевки в

санаторно-оздоровительный лагерь от гр. _____________________________,

поступившие ______________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, почтой)

Принял специалист: ______________________________________________ (ФИО, должность)
Дата приема документов	Порядковый номер записи регистрации документов	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ----------------------

(линия отреза)

Штамп

Расписка о приеме документов

Заявление на предоставление путевки в

санаторно-оздоровительный лагерь от гр. _____________________________

поступившее ______________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, почтой)

Принял специалист: __________________________________________ (ФИО, должность)
Дата и время (час., мин.) приема заявления	Предварительный порядковый номер записи регистрации заявления	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста"