Приложение 2. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры и услуг

Приложение 2
к Порядку
проведения паспортизации объектов
социальной инфраструктуры
и услуг для инвалидов и других
маломобильных групп населения
в сферах жизнедеятельности
на территории муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

ФОРМА

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации

_____________________________

_____________________________

"___" _________________ 20___ г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
объекта социальной инфраструктуры и услуг
N ________________

город Родники

"____" ________ 20___ г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ____________________________________________

1.2. Адрес объекта ________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание _____________________ этажей, _______________ кв. м

часть здания ___________ этажей (или на ____________ этаже), __________ кв. м

наличие прилегающего земельного участка (да, нет): ____________________ кв. м

1.4. Год постройки здания ________________, последнего капитального ремонта

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,

капитального ____________________________________________________________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование -

согласно Уставу, краткое наименование) _____________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ____________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

____________________________________________________________________ _____

Дополнительная информация ________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ _____

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту __________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1.расстояние до объекта от остановки транспорта ________________________ м

3.2.2.время движения (пешком) _________________________________________ мин

3.2.3.наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером, нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная, нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ___________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (__________________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания) *
1	Все категории инвалидов и маломобильных групп населения
	В том числе инвалиды
2	Передвигающиеся на креслах-колясках
3	С нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	С нарушениями зрения
5	С нарушениями слуха
6	С нарушениями умственного развития

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности для инвалидов и других маломобильных групп населения **	Приложение
			N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности объекта:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

--------------------------------

* указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

** указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов);

ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно,

ВНД - недоступно.

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) *
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

--------------------------------

* указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение технические с техническими средствами реабилитации; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ _______________________________________________

в рамках исполнения _______________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения) после выполнения работ по адаптации

____________________________________________________________________ ______

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)

____________________________________________________________________ _____

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1.согласование на Комиссии _____________________________________________

(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения)

4.4.2.согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования

и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

____________________________________________________________________ _____

4.4.3.техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;

4.4.4.согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);

4.4.5.согласование с общественными организациями инвалидов _________________;

4.4.6.другое ______________________________________________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается

____________________________________________________________________ _____

5. Особые отметки

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту: на ____ л.

2. Входа (входов) в здание: на ____ л.

3. Путей движения в здании: на ____ л.

4. Зоны целевого назначения объекта: на ____ л.

5. Санитарно-гигиенических помещений:на ____ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте: на ____ л.

Результаты фотофиксации на объекте: на ____ л.

Кадастровый, технический паспорт, поэтажные планы: на ____ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

____________________________________________________________________ _____

Руководитель организации

________________________ (должность)

__________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.)

________________________ (должность)

__________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.)

________________________ (должность)

__________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.)