Приложение 1. Анкета об объекте социальной инфраструктуры и услугах

Приложение 1
к Порядку
проведения паспортизации объектов
социальной инфраструктуры
и услуг для инвалидов и других
маломобильных групп населения
в сферах жизнедеятельности
на территории муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

ФОРМА

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации

______________________________

______________________________

"_____" _______________ 20____ г.

АНКЕТА
об объекте социальной инфраструктуры и услугах
N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________

1.2. Адрес объекта _______________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание _____________________ этажей, _______________ кв. м

часть здания ___________ этажей (или на ___________ этаже), ___________ кв. м

1.4. Год постройки здания __________, последнего капитального ремонта ________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ___________________,

капитального ____________________________________________________________,

сведения об организации, расположенной на объекте __________________________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

____________________________________________________________________ _____

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

____________________________________________________________________ _____

1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты _____________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, торговля и сфера услуг, другое)

____________________________________________________________________ ____

2.2. Виды оказываемых услуг ______________________________________________

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте с длительным пребыванием, в том числе

проживанием на дому, дистанционно)

____________________________________________________________________ _____

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность объекта

____________________________________________________________________ _____

2.7. Участие в исполнении индивидуальной программы реабилитации инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ _____

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту __________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1.расстояние до объекта от остановки транспорта ________________________ м

3.2.2.время движения (пешком) ________________________________________ мин

3.2.3.наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые, регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером, нет

3.2.5. Информация на пути следования к о