Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 1
к Регламенту

Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

БЛАНК (при наличии)

Главе Заволжского муниципального района Ивановской области 155412, Ивановская область, г. Заволжск, ул. Мира, д. 7

для физического лица от _______________________________________________,

(ФИО Заявителя)

____________________________________________________________________ __

(место регистрации Заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________________ __

(место жительства Заявителя с указанием индекса

(в случае если Заявитель проживает не по месту регистрации))

____________________________________________________________________ __

(паспортные данные, контактный телефон, адрес электронной почты)

для юридического лица от ________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица

и его полное официальное наименование, ИНН, ОГРН)

____________________________________________________________________ ___

(обратный почтовый адрес Заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________________ ___

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование земельного участка для

целей: ____________________________________________________________________

с кадастровым номером ____________________________________________________,

площадью _____________ кв. м, расположенного по адресу: Ивановская область,

Заволжский район,_________________________________________________________,

с разрешенным использованием _____________________________________________

Категория земель __________________________________________________________

Срок использования земель или земельных участков____________________________

Срок проведения работ по размещению объектов_______________________________

Заявитель(ли) своей подписью подтверждает(ют), что предоставленные в Администрацию документы подлинны и соответствуют действительности. Ответственность за достоверность представленных сведений несет Заявитель.

Список прилагаемых документов (документы перечисляются, и указывается количество листов в них).

1) ___________________________________________________________________.

2) ___________________________________________________________________.

3) ___________________________________________________________________.

Результаты рассмотрения заявления (отметить один вариант):

	- получу лично;
	- прошу направить по почтовому адресу:____________________________;
	- прошу направить по электронному адресу: _________________________;
	- прошу направить через единый и (или) региональный портал государственных и муниципальных услуг.

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

Приложение: на _________ листах.

"___" ____________ 20____ г.

для физических лиц:

___________________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)

для юридических лиц:

_________________ (должность)

_________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)